ЗАПРОС НА УЧАСТИЕ

Укажите полное наименование
учреждения/организации, подающего запрос на участие в Программе:

Укажите фамилию, имя, отчество руководителя учреждения/организации:

Фамилия:

Имя:

Отчество:

Укажите адрес учреждения/организации (Почтовый индекс, область, город, улица (проспект и т.д.), дом, корпус):

Укажите контакты учреждения/организации (телефон, факс, e-mail):

Телефон
8 (код) далее - без пробелов:

Факс
(или поставьте "-")

Адрес электронной почты:

Укажите Вашу фамилию, имя, отчество:

Фамилия:

Имя:

Отчество:

Укажите Вашу должность/звание (без аббревиатур, полностью, без сокращений):

Укажите Ваши контакты:

Телефон для связи

Адрес электронной почты:

Укажите источник финансирования участия в Программе «Курс жизни»:

Укажите направление Программы «Курс жизни», в котором Вы хотите принять участие: Профилактика наркомании, алкоголизма, табакокурения
Профилактика проявлений экстремизма
Профилактика терроризма
Здоровье и безопасность молодежи в медиа пространстве
Несколько направлений

Укажите откуда вы узнали о Программе «Курс жизни»?

Благодарим Вас за проделанную работу! Осталось еще 2 шага!

Шаг N1: Необходимо ввести “капчу”:

Шаг N2: Сохранить заполненную Форму, предоставив согласие на обработку администрацией сайта и организаторами мероприятия, введенных Вами персональных данных. Нажмите «Сохранить»:

Внимание! Вы обязательно должны получить на указанную Вами электронную почту подтверждение от Организаторов о получении ими данной заполненной формы. Если в ближайшее время такого подтверждения не поступит, свяжитесь с организаторами самостоятельно.

ПРОГРАММА «КУРС ЖИЗНИ»

ЗАПРОС НА УЧАСТИЕ